На вопросы специалистов отвечает доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО, кандидат мед. наук Ольга Светлицкая.

1. Как организовать помощь кислородозависимым пациентам с COVID-19 до перевода в реанимацию?

Несмотря на то, что у большинства пациентов с COVID-19 наблюдаются только легкие и умеренные формы заболевания, 10–20 % заболевших требуют госпитализации, из них от 10 % до 40 % нуждаются в оксигенотерапии. Считается, что в среднем 10 % госпитализированных с COVID-19 может потребоваться лечение в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и около 5 % — более серьезный уровень респираторной поддержки (высокопоточная оксигенотерапия, НИВЛ, ИВЛ).

Таким образом, для обеспечения эффективной и спокойной работы в условиях пандемии количество кислородных точек ориентировочно должно составлять около 40 %, количество коек интенсивной терапии — около 10 %, количество коек, оборудованных генераторами высокого потока кислорода и аппаратами ИВЛ, — около 5 % от общего числа открытых ковидных коек.

При этом процент кислородозависимых пациентов с COVID-19-ассоциированными пневмониями, нуждающихся в интенсивной терапии и более высоких уровнях респираторной поддержки, напрямую зависит как от тяжести состояния на момент поступления, так и от оперативности мониторинга ведущих клинико-лабораторных синдромов и их коррекции.

Поэтому важно не только своевременно выделять в каждом отделении кислородозависимых пациентов, состояние которых может потенциально ухудшиться, но и концентрировать их в одной палате (так называемая палата интенсивного наблюдения).

Такой подход позволяет лучше мониторировать состояние пациентов, экономить время персонала (быстрее и эффективнее контролировать состояние, в т. ч. брать анализы и выполнять назначения, у 4 тяжелых пациентов в одной палате, чем по 1 пациенту в 4 разных палатах). Количество коек «интенсивного наблюдения» равняется разнице между расчетной потребностью в койках интенсивной терапии (около 10 % от ковидного коечного фонда) и имеющимися реанимационными койками.

Важно выделить ответственного врача-анестезиолога-реаниматолога, который ежедневно и по мере необходимости контролирует динамику состояния, лечение и дальнейшую тактику ведения наиболее тяжелых кислородозависимых пациентов, сконцентрированных в палатах «интенсивного наблюдения».

Учитывая высокую контагиозность вируса, желательно чаще проветривать палаты, кварцевать, менять постельное белье, особенно наволочки. По мере улучшения состояния и снижения кислородозависимости важно своевременно проводить активизацию пациента (присаживание, вставание, хождение по палате).

2. Почему некоторые пациенты отказываются лежать в прон-позиции?

Упорное нежелание части пациентов с COVID-19 находиться в прон-позиции является одной из серьезных проблем организации их лечения. На это могут быть вполне объективные причины, такие как, например, проблемы с позвоночником.

Кровати с панцирной сеткой не подходят для длительного нахождения пациента, имеющего проблемы с позвоночником, в прон-позиции из-за развивающихся болей в области поясницы. Таких пациентов лучше укладывать на функциональную кровать или по крайней мере на кровать с твердым основанием.

Если по каким-то причинам вы не смогли уложить пациента в прон-позицию, то создайте ему полусидячее положение под углом не менее 60 ° (в палатах «интенсивного наблюдения» должны быть несколько дополнительных подушек для создания комфортного полусидячего положения).

3. На какие анализы следует обратить особое внимание?

По сути, у пациентов с COVID-19-ассоциированными пневмониями всего 2 ведущих клинико-лабораторных синдрома, которые требуют регулярного мониторинга и своевременной коррекции терапии — воспалительный (СРБ, ПКТ) и гиперкоагуляционный (D-димеры, ЛДГ). Из триггерных тестов, позволяющих их мониторировать, принципиально важно выполнить лабораторное исследование СРБ, ЛДГ, ПКТ и D-димеров в первые сутки пребывания в стационаре, поскольку, с одной стороны, это определяет тип и дозы назначаемых лекарственных средств, а с другой — поможет в перспективе оценивать эффективность проводимой терапии.

4. В каких дозах назначать лекарственные средства кислородозависимым пациентам вне ОРИТ?

Принцип ведения пациентов в палатах «интенсивного наблюдения» —  реанимационный.

Кислородозависимые пациенты с тенденцией к ухудшению должны быть переведены на протокол лечения для отделений анестезиологии и реанимации (соответствующие дозы глюкокортикоидов, антикоагулянтов). Таким пациентам выполняется ежедневный мониторинг триггерных лабораторных показателей.

Постельный режим кислородозависимых пациентов подразумевает высокий риск тромбоэмболических осложнений, а это значит, что, согласно приказу Минздрава от 21.07.2021 № 900 (пункт 10.6), они нуждаются в лечебных дозах низкомолекулярных гепаринов (нефракционированного гепарина), рассчитанных на фактическую массу тела вне зависимости от уровня D-димеров. Подкожное введение нефракционированного гепарина данной группе пациентов неэффективно.

Поэтому в палатах «интенсивного наблюдения», где концентрируются потенциально ухудшающиеся кислородозависимые пациенты, необходимо предусмотреть наличие достаточного количества НМГ.

5. Как правильно кормить кислородозависимых пациентов?

Серьезной проблемой у кислородозависимых пациентов является прогрессивное снижение уровня белков в плазме крови, в частности альбумина, вследствие повышенного катаболизма на фоне инфекции, лихорадки и гипоксии, в некоторых случаях сепсиса и/или псевдомембранозного колита, а также недоедания по причине как снижения аппетита, так и невозможности снять маску (открыть окошко в CPAP-шлеме) для приема пищи из-за быстро развивающейся гипоксии. Кроме того, альбумин является резервом белка (аминокислот) и при недостаточном поступлении белков с пищей расходуется в первую очередь.

Последствием гиперкатаболизма и недоедания является прогрессивное снижение уровня альбумина, который на 80 % определяет онкотическое давление плазмы и, соответственно, объем циркулирующей крови (ОЦК). Снижение концентрации альбумина менее 25 г/л приводит к развитию гипопротеинемических отеков, в т. ч. отека легких за счет увеличения объема внесосудистой воды в легочном интерстиции, что ухудшает вентиляционно-перфузионные отношения, увеличивает фракцию внутрилегочного шунтирования. Крайне тяжелые последствия это имеет для беременных женщин, у которых уровень альбумина и так ниже во время беременности, особенно в третьем триместре и во время лактации.

При уровне альбумина <25 г/л удельный вес мочи перестает коррелировать со степенью гидратации пациентов из-за перехода жидкости в интерстициальное пространство. Дополнительное введение жидкости, как внутривенно, так и per os, ведет к гиперволемии за счет нарастающих отеков на фоне высокого удельного веса мочи.

Переливание растворов альбумина дает краткосрочный эффект. Время циркуляции экзогенного альбумина в крови составляет всего 12 часов, а для низко концентрированных растворов (5 % альбумин) и того меньше — всего 1–2 часа. Поэтому основным методом сохранения достаточного плазменного уровня белков (альбумина) у кислородозависимых пациентов является обеспечение полноценного питания.

В условиях, когда пациент всего на пару минут может снять кислородную маску, предпочтение необходимо отдавать высокобелковым гиперкалорическим жидким продуктам и/или специализированным энтеральным смесям.

Пациент должен получать белок не менее 1 г/кг/сут (оптимально 1,5 г/кг/сут) и достаточное количество калорий. Объем и состав потребляемого питания нужно контролировать. В случае, когда пациент не может полноценно питаться энтерально, поскольку находится на НИВЛ, необходимо своевременно подключать частичное парентеральное питание.

источник: https://medvestnik.by