Профессия врача разнообразна и многогранна. Существует множество специализаций, каждая из которых требует своих уникальных знаний и навыков. В проекте «День врача» мы расскажем об особенностях работы врачей разного профиля, значении каждого из них в современном высокотехнологичном развитии системы здравоохранения. В гродненской медицине это по-настоящему самоотверженные люди, открытые для новых знаний и достижений науки, которые умеют успешно исцелять, принимать верные и своевременные решения для сохранения бесценной жизни человека.

Гастроэнтерологическое отделение городской клинической больницы №4 - единственное стационарное подразделение такого профиля в области. При том, что поле деятельности огромное. С одной стороны, проблемы пищеварения так или иначе испытывает каждый человек, сказываются постоянные стрессы, неправильное питание, экология и другие вредные факторы. С другой стороны, широк перечень «объектов внимания» гастроэнтерологов – это все составляющие пищеварительной системы: пищевод, желудок, поджелудочная железа, кишечник, желчный пузырь, печень.

Заведующая отделением Марина Владимировна Павлюкевич рассказывает, что в «четверку» они переместились более 10 лет назад из второй городской больницы. Это было связано с созданием центра желудочно–кишечных кровотечений, которое предполагало работу в одной связке гастроэнтерологов и хирургов. Сегодня в приемном отделении экстренных пациентов принимает хирург, дежурство которого предполагает такую профильную специализацию. По необходимости подключает других специалистов, в том числе гастроэнтерологов. Но главное, задействуется диагностика: фиброгастроскопия и колоноскопия, КТ и МРТ. От результата обследований зависит дальнейшая тактика ведения пациентов. Бывает, что направляются прямиком в операционную, а бывает, и в другие стационары.

- Если рассматривать наши экстренные случаи, то чаще всего - патология печени. За первое полугодие через отделение прошли 80 человек с циррозом, в том числе с тяжелой формой, с различными осложнениями: кровотечениями, асцитами. Как правило, это запущенные случаи, поступают такие пациенты по «скорой». Проблемы видны, что называется, невооружённым глазом сразу: пожелтение лица, большой живот, увеличение печени и селезенки. Это тяжелые пациенты, трудно поддающиеся лечению. Большинство доведены до болезни так называемыми нездоровыми пристрастиями, вредными привычками. Хотя не обязательно такая причина. В последнее время чаще сталкиваемся с лекарственным поражением печени. И что интересно, оно происходит даже на фоне приема лекарственных трав. К такой, на первый взгляд безобидной, терапии надо относиться очень и очень осторожно, - рассказывает Марина Владимировна.

Результатом воздействия различных патогенных факторов на ткани печени становятся и гепатиты. При этом вирусные гепатиты - прерогатива инфекционистов. У гастроэнтерологов все остальные – в том числе так называемые токсические: лекарственные, алкогольные, а также аутоиммунные и реактивные, то есть «спутники» других заболеваний, в первую очередь желудочно-кишечного тракта.

Но, оказывается, самое распространенное поражение печени  – жировая дистрофия, как заболевание, связанное с отложением триглицеридов в печеночных клетках. Марина Владимировна в разговоре называет ее болезнью века. Такое состояние подразделяется на две основные категории: алкогольный жировой гепатоз и неалкогольная жировая болезнь печени. На развитие патологии влияет образ жизни. Важнейший фактор - режим и рацион питания.

Заведующая отделением знакомит меня с историей болезни, пусковым механизмом которой стало длительное голодание. Молодая женщина в течение продолжительного времени ела раз в сутки, при этом по чуть-чуть, полностью перейдя на растительную пищу, что стало причиной развития желчнокаменной болезни. Как ни парадоксально, до сих пор не верит, что попала больницу из-за пищевого поведения. Трудно бывает согласиться с реалиями даже любителям сытно и жирно поесть. А большинство пациентов с гепатозом - жертвы употребление большого количества насыщенных жиров. Один из них признался мне, что поначалу долгое время чувствовал лишь небольшую усталость и временами дискомфорт в правом подреберье, не связанный с приемом пищи. Когда болезнь проявилась клинически, оказалось, что уже поздняя стадия, нужно сложное и длительное лечение. И ясное дело, коренное изменение в подходах к питанию.

Моя собеседница  – опытный гастроэнтеролог-практик советует всем не только отказаться от вредных привычек и правильно питаться, но и вовремя обращаться к врачам.

Как главный внештатный гастроэнтеролог главного управления здравоохранения, Марина Павлюкевич поясняет логистику профильной помощи. Первое обращение - амбулаторное. Врач общей практики или врач-терапевт определяет диагностику и лечение, а при необходимости направляет к гастроэнтерологу в поликлинике. На стационарного лечение, в случае необходимости, пациент попадает по направлению поликлинического врача через бюро госпитализации. Из районов в специализированное отделение четвертой больницы чаще всего поступают пациенты после телемедицинского консультирования для постановки или уточнения диагноза, подбора лечения и оказания помощи в сложных клинических случаях. Кстати, телемедицина используется активно. Практически каждый день по запросам из районов врачи «четверки» выходят на связь. Под подозрением могут быть язва, опухоль, цирроз печени, и особенно воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит, болезнь Крона.

 … В отделение поступает очередной пациент. В районной больнице ему выполнили колоноскопию, обнаружили множество эрозий толстой кишки. В «четверке» предстоит определить природу колита. Еще один иногородний пациент – молодой мужчина (на вид ему до тридцати), у которого врачи районной больницы диагностировали болезнь Крона. Направлен в «четверку» для окончательной постановки диагноза  – так положено во всех случаях подозрения у жителей области редких тяжелых наследственных заболеваний.

Заведующая отделением поясняет: болезнь Крона - аутоимунное заболевание. До сих пор точно не установлено, почему сам организм вырабатывает антитела и разрушает собственную слизистую кишечника. В данном случае поражается тонкая и толстая кишка. Образуются язвы. Коварство в том, что могут быть осложнения, перфорации, инфильтраты, развиваться кишечная непроходимость, кишечные кровотечения, свищи. Это тяжелые пациенты, которые требуют сложного лечения. Заподозрить заболевание можно по клинике, сделать окончательные выводы - после четкой диагностики. На районном уровне проводят определенные обследования. Но МРТ-энтерография  – только в четвертой городской больнице. Эта диагностика позволяет детально визуализировать тонкий кишечник с помощью томографии или магнитно-резонансной томографии, используя контрастное вещество для лучшего отображения его стенок и окружающих структур. Этот метод эффективен для выявления не только болезни Крона, но и других патологий кишечника, таких как воспалительные заболевания, опухоли, стриктуры (сужения), кровотечения и свищи, которые часто сложно обнаружить традиционными эндоскопическими методами.

Установив диагноз, назначается лечение. Оно как правило медикаментозное: противовоспалительные, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды. При необходимости возможно хирургическое вмешательство для удаления пораженных участков кишечника. В последнее время активно используется биологическая терапия. Препараты, подавляющие иммунную систему для уменьшения воспаления, особенно важны при недостаточной эффективности других методов при средней и тяжелой формах болезни. Лекарственными препаратами при болезни Крона и язвенного колита пациенты – а в области их порядка полутора сотен - обеспечиваются за счет государства. Решается это на уровне республиканского консилиума.

Пожизненное бесплатное лечение предусмотрено также при первичном билиарном циррозе, при котором замещается нормальная ткань печени, склерозирующем холангите, при котором происходит воспаление и рубцевание желчных протоков, приводящее к циррозу печени и печеночной недостаточности. Пациентам с этими заболеваниями при их обострении также оказывают помощь в гастроэнтерологическом отделении.

Если же брать общую статистику, то большинство пациентов отделения с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Еще занимаются здесь проведением онкопоиска. Поступают пациенты с анемическим синдромом, с асцитом (скопление жидкости в брюшной полости) и другой патологией, по которой можно заподозрить злокачественные поражения. Они требуют большого спектра диагностических исследований и манипуляций. Как известно, онкология может носить скрытый характер, до определенного момента не давать никаких сигналов. Особенно это касается поджелудочной железы, желудка, кишечника.

 - Врач- гастроэнтеролог должен уметь, что называется, разложить жалобы по полочкам, анализировать, обладать хорошим клиническим мышлением, чтобы определить суть проблемы. А чтобы окончательно поставить правильный диагноз, назначить верное развернутое диагностическое обследование, - отмечает Марина Владимировна.

В помощь врачам в четвертой больнице широкий спектр лабораторных исследований, в том числе ПЦР-диагностика вирусных гепатитов, иммунохимический тест на скрытую кровь, а также колоноскопия и фиброгастроскопия , УЗИ ОБП, рентгенкомпьютерная диагностика, МРТ, ангиография. Все это дает возможность хорошо увидеть нарушения на различных участках органов пищеварения. В сложных случаях проводятся биопсия печени с последующим морфологическим исследованием пунктата, лапароцентез — пункция брюшной полости для диагностики или лечения накопления жидкости. Внедрен такой новый метод исследования как капсульная эндоскопия. Это визуальный осмотр пищеварительной системы методом проглатывания небольшой капсулы, в которой находится миниатюрная видеокамера. Она позволяет диагностировать сложные случаи поражения тонкой кишки: язвы, опухоли и другие, недоступные другими методами исследования.

При этом Марина Владимировна не устает повторять простую истину – все начинается с малого и в огромной степени зависит от самого человека. Особенно часто это звучит во время консультаций, которые она и другие врачи отделения проводят для всех желающих на платной основе. Понятно, что из-за напряженной работы в стационаре, массовыми такие приемы не сделаешь. И все же шансы попасть на прием к опытнейшему гастроэнтерологу есть.

  – Что беспокоит людей? Характерные боли, отсутствие аппетита, похудение, наследственность, безопасный прием медикаментов. Мой опыт помогает определить корень проблемы по клинике, по жалобам, по первичному осмотру, в том числе пальпации. Правильно собранные анамнез – 50 процентов диагноза. От этого идет дальнейшая тактика, - делится заведующая отделением.

Смотрим запись на прием на текущую неделю. Интересно, что в числе проблем главенствует гастрит, и люди хотят получить помощь в стационаре. Марина Владимировна поясняет мне (и такое же пояснение будет дано пациенту), что гастрит можно успешно лечить амбулаторно. Основная его причина – хеликобактерная инфекция. На сегодня существуют эффективные схемы ее лечения, и соответствующую могут подобрать в поликлинике те же врачи общей практики. Кстати, опытнейший гастроэнтеролог настоятельно советует таким лечением не пренебрегать. Из собственного врачебного опыта знает, что эта длительная хроническая инфекция чревата развитием атрофии желудка, при прогрессировании – язвой и другой патологией, вплоть до онкологии.

Иногда за советами к опытному гастроэнтерологу обращаются желающие сбросить лишний вес, избрав при этом самый распространенный способ – голодание.

 - У меня однозначный ответ - голодать вредно. На фоне голодания часто возникает желчнокаменная болезнь, да и другие проблемы, которые потом придется долго устранять в нашем отделении. Даже у вегетарианцев через некоторое время развиваются анемии со всеми вытекающими последствиями. Мясо  – это белок, который является источником необходимых организму аминокислот. Каким должно быть питание? Разнообразным, чтобы организм мог в достаточном количестве получить питательных веществ, витаминов, минералов,  – объясняет Марина Владимировна.

Признается: всегда болит душа, принимая в число пациентов отделения страдающих анорексией. За прошлый год было три случая, когда поступали юные особы, которые вообще перестали есть. Последней  – гродненка, весившая при росте 170 см всего 32 кг. Это выраженный дефицит массы тела , а все равно считала себя толстой. У всех таких пациентов искаженное представление о красоте, о себе. Лечение такого расстройства пищевого поведения является прерогативой психиатров. Поэтому после обследования в отделении четвертой больницы их обычно переводят в профильную клинику.

Марина Владимировна вспоминает, что серьезно заинтересовалась гастроэнтерологией после того, как достался такой вопрос на госэкзаменах в медицинском университете. Но первоначально десятилетие работала в терапии, которую, по ее мнению, нужно знать узкому специалисту, в том числе и гастроэнтерологу. Сегодня она уважаемый руководитель большого отделения, авторитетный специалист высшей врачебной категории.