Профессия врача разнообразна и многогранна. Существует множество специализаций, каждая из которых требует своих уникальных знаний и навыков. В проекте «День врача» мы расскажем об особенностях работы врачей разного профиля, значении каждого из них в современном высокотехнологичном развитии системы здравоохранения. В гродненской медицине это по-настоящему самоотверженные люди, открытые для новых знаний и достижений науки, которые умеют успешно исцелять, принимать верные и своевременные решения для сохранения бесценной жизни человека.

Рабочих дней, когда заведующий онкологическим отделением №2 Гродненской университетской клиники Александр Хомбак не оперирует, практически не бывает. Рак молочной железы на первом месте среди всей онкопатологии у женщин, а хирургическое лечение наиболее эффективное на ранних стадиях опухоли. Хотя в последние годы все большее место занимают другие дополнительные методы, чаще на первый этап медицинской помощи выходят противоопухолевые препараты.

- Онкология сегодня лечится комплексно, в одной связке диагностика, оперативное лечение, лекарственная противоопухолевая и лучевая терапия.  Уровень диагностики важен особенно. Без характеристик раковой клетки мы не можем спланировать лечение. Современные методы диагностики: ультразвуковое исследование, рентгеновская томография, МРТ, радиоизотопные исследования, различные виды биопсий. Есть еще и самые современные возможности: молекулярно-генетической тестирование, ПЭТ-КТ и другие, - объясняет мне Александр Михайлович. 

Официально рабочий день еще не начался, и это время, когда с заведующим можно пообщаться, что называется, тет-а-тет.  Потому что с восьми утра все расписано по минутам. Приходят медсестры с итогами прошедшей в отделении ночи, врачи – для уточнения предстоящих действий. Традиционно это называют «пятиминуткой».  Хотя и не минутное дело, но разговор четкий, предельно конкретный и оперативный.  После этого ситуацию в отделении его заведующий докладывает заместителю главного врача клиники по онкологии.  Выстроили стратегию -  разошлись по рабочим местам.  Хирурги готовятся войти в операционную. В восемь сорок пять утра там уже первый пациент.

Обычно в день выполняется пять-шесть операций. У заведующего отделением сегодня две пациентки. Особенными их не назовешь, но выполняемые им манипуляции можно считать показательными в современной хирургии рака молочной железы.

Семидесятипятилетняя пациентка после курсов химиотерапии. Опухоль обнаружила сама, но затянула, обратилась к врачу, когда та достигла больших размеров.  Прошла диагностику на УЗИ и на маммографе. В университетской клинике начали лечение, как теперь это делается чаще всего, с лекарственной терапии.  Несколько курсов «химии» и обнадеживающий результат даже при неначальной форме рака – опухоль больше не визуализируется, УЗИ ее уже не видит.  Тем не менее операция показана для удаления места ее дислокации.  Ориентир для онкохирурга - металлическая скрепка, которую первоначально под контролем УЗИ подвели в очаг поражения. Последующая задача для морфологов - детально исследовать так называемое ложе опухоли, нет ли там остатков клеток-агрессоров.

Перед походом в операционную Александр Михайлович рассказывает, что вся последовательность хирургических действия с пациентками оговаривается заранее. Особенно, если речь идет о перспективах восстановления молочной железы.  Так называемая маммопластика может быть отсроченной, а может и одномоментной – то есть в ходе одной операции удаление очага поражения и создание объема собственными тканями или протезами. Вопрос, конечно, больше эстетический.  75-летняя пациентка от пластики отказалась: формы ее не волнуют, тем более, что усложненная хирургия – это дополнительные риски. Потому в операционной ограничились стандартной мастэктомией - удалили молочную железу и пути движения раковых клеток.   Практически уложились в течение часа.

Вторая сегодняшняя пациентка доктора Хомбака к эстетике относится прямо противоположно. Еще лечения не начали, а уже расспрашивала о форме груди.  И это естественно для женщины среднего возраста. Александр Михайлович со свойственным ему тактом и терпением объяснил: пластика для нее вполне реальна, хотя перспектива отдаленная. Борьба с опухолью только начинается. Манипуляция на сегодня - диагностическая.   Предстоит выполнить трепанобиопсию -  взять ткань, чтобы определить рецептурный статус опухоли молочной железы и пораженного раком лимфатического узла. По полученной из морфологической лаборатории информации и будут затем ориентироваться при выборе тактики лечения и конкретной противоопухолевой терапии.

 - За три десятилетия, что занимаюсь проблемами онкомаммологии в областной больнице, а теперь университетской клинике, тактика помощи изменилась в сторону более щадящих методов. Если раньше почти всегда лечение начиналось с операции, то в последние годы более оптимальным и результативным считается начинать с противоопухолевой лекарственной терапии, воздействия на весь организм, в котором раковая клетка уже может циркулировать. С учетом этого составляется программа лечения, а начало берется на поликлиническом уровне в ходе консилиума врачей разных онкологических специальностей. Лекарственная терапия проводится амбулаторно и в отделении химиотерапии. Когда достигнем определенного прогресса в воздействии на опухоль, можно выполнить удаление молочной железы и сразу воссоздать грудь, выполнить органосохранные и онкопластические операции, в результате которых сохраняются нормальные объемы и формы молочных желез. Мы в отделении усовершенствовали ряд операций, чтобы сократить сроки заживления раны, профилактировать отек руки, - поясняет Александр Хомбак.

Уточняет по конкретной пациентке. После взятия опухолевой ткани для изучения ее биологии, пациентку выпишут из стационара. Пока будет идти исследование в морфологической лаборатории (а это занимает до десяти дней), она пройдет КТ, МРТ головного мозга, ОСГ, или остеосцинтиграфию -  радионуклидную диагностику, которая позволяет оценить состояние костной ткани. Ответят морфологи, и скорее всего начнется дооперационная противоопухолевая лекарственная терапия, которая может составлять до 6-8 курсов. В дальнейшем объем хирургического лечения будет определяться исходя из того, как опухоль на это отреагирует.

- Современные препараты дают хороший эффект. В дополнение к традиционной химиотерапии, которая непосредственно убивает быстро делящиеся клетки. В настоящее время прорывом в лечении является таргетная терапия: блокируются так называемые сигнальные пути, по которым клетка «понимает», что ей нужно делиться. В некоторых случаях используется иммунотерапия, не позволяющая раковой клетке ускользнуть от собственного иммунитета.  Полных удалений молочной железы выполняем все меньше.  Среди всех операций более 60 процентов - органосохраняющие. Эта цифра растет, хотя и медленно, поскольку сопряжена с таким понятием как ранняя диагностика.  Чем раньше начинаем лечить, тем шансы гораздо выше.  А это во многом зависит от самого пациента. Как   часто посещает врача, проходит ли смотровой кабинет, как ответственно проходит диспансеризацию, и особенно маммографию, которая выявляет микроочаги, -  Александр Михайлович продолжает знакомить для меня с современными тенденциями и подходами в онкомаммологии.  

Но это уже после того, как вернулся из операционной. Сейчас там работают его коллеги, операции продолжаются.  В отделении четыре хирурга-онколога-маммолога. Все, в том числе заведующий отделением, кроме чисто практики в святая святых для хирурга, работают в перевязочной, совершают послеоперационный обход пациентов в отделении, после документируют итоги работы. Кроме непосредственно отделения, контактируют с пациентами и в онкодиспансере. У них как собственные приемы, так и участие в консилиумах, когда на совет приглашают маммологи. Два таких специалиста постоянно ведут амбулаторный прием.  Именно к ним совершает в университетской клинике первый свой визит пациент, направленный из района или городской поликлиники.

-  Врач- маммолог на приеме организует консилиум, чтобы наиболее верно выработать тактику действий, целесообразность подхода к началу лечения.   Существуют четкие клинический протоколы, в то же время нельзя прописать все нюансы. К каждому пациенту подход индивидуальный.  Учитываем возраст, сопутствующую патологию, способность переносить химиопрепараты и прочие моменты. Обобщая, принимаем решение, - отмечает Александр Хомбак.

При этом скромно умалчивает, что именно его мнение очень ценят коллеги. Да и желающих попасть на его приемы в онкодиспансере (а они два раза в неделю в послеоперационное послеобеденное время) всегда с лихвой.

Что чаще всего тревожит его и пациентов на приеме? Александр Михайлович выделяет несколько заметных нюансов. Первый, и самый для него волнительный, это поздние обращения, запущенные случаи. Их немного, но каждый для профессионала в своей области и врача с высоким чувством ответственности, воспринимается очень болезненно. К сожалению, при всей доступности и убедительности официальной медицины, некоторые тянут до последнего.  Как пример, собеседник показывает мне фото на экране компьютера.  То, во что превратилась у женщины грудь, словами передать невозможно.  И при этом пациентка далеко не в преклонных летах, а тем более по профессии близка к сфере здравоохранения. Увы, обращению к врачам предпочла лечение по интернету. Когда довела себя до крайности, стала искать спасения: минуя специалистов в своем районе, записалась на прием к ведущему маммологу области.  Была наслышана, что специалисты главной клиники для спасения человека постараются сделать все возможное и невозможное …

- Чтобы на сто процентов использовать все способы помочь людям, такие, как этот, и другие проблемные случаи разбираем в широком формате, на общеонкологических консилиумах под руководством заместителя главного врача университетской клиники по онкологии Владимира Владимировича Кеда, с присутствием широкого круга специалистов.  Они проходят дважды в неделю. Рассматриваются все подходы для получения максимального результата. К примеру, на одном из последних таких консилиумов нашей пациентке, у которой агрессивная форма рака с метастазированием, принято решение провести дренирование печени, чтобы усилить отток желчи, создать условия для снижения интоксикации организма и дать возможности для проведения химиотерапии, - рассказывает заведующий отделением.  

Продолжая тему наиболее частых обращений пациентов на амбулаторный прием, Александр Михайлович называет еще одну их направленность – профилактическую. Вспоминаем, что в свое время в интернет-пространстве активно обсуждалась история Анджелины Джоли, которая решилась на удаление груди из-за плохой наследственности. Подобное хирургическое профилактирование рака с пластическим восстановлением молочной железы при отягощенной семейной истории или предраковых изменениях в железе выполняют и гродненские онкохирурги. 

В месяц в отделении выполняется несколько профилактических операций.  Такая предстоит на следующей неделе. И недавно на приеме у Хомбака была пациентка с такими вопросами.  Наследственное направление, так называемый BRCA-ассоциированный рак – это когда гены имеют мутации, и его оптимальной профилактикой является хирургия.  Есть семьи, где болеют почти все женщины первой и второй линии родства.  И это огромный риск такой патологии у последующих поколений.  Медикаментозной профилактики не существует. Конечно, есть и шансы не заболеть, но, согласитесь, зная о рисках, людям приходится жить в постоянном стрессе.

- Чтобы снизить такую тревожность, можно выполнить лабораторный тест на мутации в РНПЦ онкологии. Но даже если его результат отрицательный, сохраняется ориентир на семейную историю.  Потому что далеко не все мутации могут определяться. В мире считается что хирургическое профилактирование - это 90 процентов гарантии не заболеть.  Сто процентов дать невозможно, ибо отдельные фрагменты молочной железы находятся вне ее, - подчеркивает Александр Михайлович.

Рассказывает, что такое профилактирование они предлагают пациенткам, которых оперируют по поводу рака одной из молочных желез. Ведь практика показывает, что через 8-10 лет есть большая вероятность образования рака в противоположной железе. Потому целесообразно сразу прооперировать и вторую железу с удалением субстрата -- железистой ткани - патологической зоны для онкологии. 

Развивается в отделении и эстетическая хирургия: возможны уменьшение, увеличение, подтяжка, устранение асимметрии и аномалий развития молочных желез. Для увеличения груди считается лучшим использовать свои ткани, и уже ежели их нет, то силиконовые импланты.  Сегодня это в белорусских клиниках и медцентрах довольно распространенная операция, в отличие от более сложной – по уменьшению груди. За такой помощью пациентки из нашей области предпочитают обращаться именно к профессионалам университетской клиники. И движет ими чаще всего не стремление к красоте, а забота о здоровье. Можно только представить, каково было женщине до того, как хирурги облегчили молочные железы на полтора килограмма каждую. И это только то, что было возможно. Ибо операция очень сложная, связанная с переносом на новую площадку сосков, формированием сосудистых ножек, определенных питательных структур. При этом операцией преодоление гигантомастии не ограничивается. Грудь женщину согнула вперед.  Разработана программа по послеоперационному выпрямлению искривленного позвоночника с использованием современных методов: барокамеры, кинезиологического тейпирования, различных реабилитационных методик, которые проводятся в университетской клинике

Александр Хомбак рассказывает мне о пациентах, которые с помощью врачей совершили, казалось бы, невозможное, – не только победили распространенные формы рака, но и многие годы живут активной и насыщенной жизнью. Их немало. – Возможности человеческого организма очень велики. Нужно только настроить себя, не терять оптимизма, бороться до конца, выполнять все предписания врачей, – отмечает Александр Михайлович.